전형료 환불신청서

접수번호 :

접수일자 :

지원자

성        명

본인 연락처

추가전화번호

생 년 월 일

모 집 단 위

대학(원)              계열/학부/과              (전공)

전 형 구 분

□ 지역균형전형      □ 일반전형       □ 기회균형특별전형(사회통합)

☞ 기회균형특별전형(사회통합)으로 지원하는 경우 아래 해당되는 지원유형에 체크함

□ 농어촌 학생        □ 서해 5도 학생    □ 농생명계열 고교 졸업예정자

※ 기회균형특별전형(사회통합) 지원자 중 저소득, 국가보훈대상자, 자립지원대상자는 전형료가 면제

되므로 환불신청 대상이 아님

환불 요청 사유

□ 기초생활수급(권)자   □ 차상위계층 대상 가구   □ 한부모가족 지원대상자

□ 국가보훈대상자      □ 자립지원 대상자

환불 계좌 정보

금융기관명

계좌주명

계좌번호

※ 보호자 명의 계좌 정보 입력 시, 지원자와 보호자의 관계가 나와 있는 서류(가족관계증명서 등) 1부 제출

위 환불 요청 사유에 해당되어 아래와 같이 서류를 첨부하여 환불 신청합니다.

2025년         월        일

지원자 :                   (서명 또는 인)

서울대학교 총장 귀하

첨부

서류

환불자격	증빙서류		비고
	서류	발급기준
① 한부모가족지원대상자	한부모가족 증명서(주민센터 발급)	2025. 9. 1. 이후 발급된 본인 명의 증명서 ※ ⑤∼⑥의 경우, 차상위계층 대상자가 지원자 본인이 아닐 경우, 지원자와의 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 및 가족관계증명서 제출	환불 계좌가 지원자 본인이 아닌 보호자 명의 계좌 정보 입력 시, 지원자와 보호자의 관계가 명시된 서류 (가족관계 증명서 등) 제출
② 국가보훈대상자	대학입학특별전형대상자증명서(보훈(지)청 발급)
③ 자립지원 대상자	입소사실 확인서(아동복지시설 발급) 또는 가정위탁보호 확인서(주민센터 발급) 또는 보호종료 확인서(주민센터 발급)
④ 기초생활수급(권)자	수급자 증명서(주민센터 발급) ※ 교육급여 수급자 증명서는 학교(교육청)에서 발급
⑤ 차상위 본인부담경감 대상 가구	차상위 본인부담경감대상자 증명서(국민건강보험공단 발급)
⑥ 차상위 자활급여, 장애수당, 장애인연금 부가급여,차상위계층 확인서 발급 대상 가구	자활근로자 확인서, 장애(아동)수당 대상자 확인서, 장애인연금 대상자 확인서, 차상위계층 확인서(주민센터 발급)

※ 환불 대상(지원서 접수 마감일 기준)이 원서접수 기간 내에 원서접수 사이트에서 환불 신청 및 증빙서류 업로드를 완료하면 2025년 12월 이내 전형료를 환불함

※ 환불자격: ①∼④는 지원자 본인이 대상자인 경우 환불 가능하며 ⑤∼⑥는 지원자 본인 및 가구원인 경우 환불 가능함