서해 5도 학생 지원자격 및 재학사실 확인서

지원자

성         명

연 락 처

생 년 월 일

모 집 단 위

대학                 계열/학부/과          (전공)

출 신 고 교

인천광역시   옹진군                    고등학교 졸업(예정)

지원자격 확인

(해당 항목에 표시하시오)

① 서해 5도에서 ｢민법｣ 제909조에 따른 친권자 또는 같은 법 제928조에 따른 후견인과 함께 중학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 거주하면서 서해 5도에 설립된 중학교 및 고등학교의 모든 교육과정을 이수한 학생 □

② 초등학교 입학일부터 고등학교 졸업일까지 서해 5도에 거주하면서 서해 5도에 설립된 초등학교ㆍ중학교 및 고등학교의 모든 교육과정을 이수한 학생 □

학교명

학교 주소

재학 기간*

서해 5도 학교

(○ / × 표기)

초등학교

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

중학교

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

고등학교

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

도(시)      시/군       읍·면

~

* 재학기간: 학생부에 기재된 일자로 작성하되, 졸업예정자의 경우 졸업식 예정일로 기재

※ 학적변동 사항(휴학, 자퇴, 재입학 등)이 있을 경우 모두 기재

상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생을 귀 대학교의 기회균형특별전형(사회통합) 서해 5도 학생 대상자로 확인합니다.

2025년     월     일

지원자 성명:                 (서명 또는 인)

○ ○ 고등학교장

직인

서울대학교 총장 귀하