서울대학교 법학전문대학원 특별전형 차상위계층 확인서
인적사항	성명 (한글 / 한자)	주민등록번호		연락처
				전화번호	휴대전화
지원자	/
세대주	/
지원자 주소	(우편번호 : )
수혜급여 (확인일 기준)	종 류 (해당칸 표시)		기 간
	( ) 건강보험 본인부담 경감		년 월 일 ~ 년 월 일 (현재)
	( ) 장애수당		년 월 일 ~ 년 월 일 (현재)
	( ) 장애인연금 부가급여		년 월 일 ~ 년 월 일 (현재)
	( ) 자활급여		년 월 일 ~ 년 월 일 (현재)
	( ) 한부모가정 지원		년 월 일 ~ 년 월 일 (현재)
비수급	( ) 우선돌봄 차상위		년 월 일 ~ 년 월 일 (현재)
상기자(지원자 또는 세대주)는 서울대학교 법학전문대학원에서 실시하는 특별전형에 응시하기 위해 위와 같은 ‘차상위계층 복지급여 대상가구’ 또는 ‘우선돌봄 차상위 대상 가구’의 일원임을 확인해 주시기를 바랍니다. 년 월 일 신청자 성명 : (인) 붙임 : 1. 가족관계증명서, 주민등록등본 각 1부 2. 정책수혜를 받고 있다는 사실을 입증해 줄 관련서류
위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함. 년 월 일 ____________시․ 군․ 구청(읍․ 면․ 동)장(직인) 또는 국민건강보험공단 이사장(직인) 서울대학교 총장 귀하

※ 발급일을 반드시 표기해 주시기 바랍니다.